聊城居民医保正式“合体” 住院医疗支付比例提高

居民医疗保险涉及到百姓切身利益，切实解决看病难、看病贵的社会问题。11日，记者从市人社局了解到，在多方调研、论证上的基础上，《聊城市居民基本医疗保险暂行办法（草案）》正式出台，此办法自2015年1月1日起正式实施，标志着聊城市正式建立起城乡一体的居民医保制度。其中有了更加令人欣喜的惠民政策，提高了住院医疗待遇支付比例，最高支付限额提高到12万元，这将大大减轻居民负担，让水城老百姓过得更舒坦。

    调整政府补助和个人缴费标准
    居民基本医疗保险实行年缴费制度，由市人力资源社会保障部门会同财政部门，根据经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求、基金收支等情况提出建议，报经市政府同意后，适时调整政府补助和个人缴费标准。2015年按以下标准筹集资金：每人每年120元；对农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象，以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员，个人缴费部分通过城乡医疗救助等渠道予以资助。
    政府补助每人360元。有条件的乡(镇)、村集体可对农村居民参保给予资金扶持。有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参加居民基本医疗保险给予缴费补助。高校学生、市属以上中专和技校学生政府补助资金由市及以上财政承担；其他居民的政府补助资金由市及以上财政、县级财政分担。市、县两级分担额度，由市财政部门提出建议，报市政府批准后确定。对重复参保缴费的，不予重复补助，不予重复报销待遇。“在政府补助方面，今年标准为每人每年320元，这就意味着明年政府补助标准又上涨了40元。”市人社局工作人员说。
    建立居民基本医疗保险参保登记制度。设立参保缴费期，每年的参保缴费期为当年的9月1日至12月31日。享受医疗保险待遇的期限为次年的1月1日至12月31日。
    参加居民基本医疗保险，应当足额连续缴纳基本医疗保险费。超过集中参保缴费期参保缴费的，需全额补缴当年包括，且缴费满3个月后方可享受基本医疗保险待遇。此前有欠费记录的，补齐历年欠费个人缴纳部分（追溯至2015年度）。未缴费期间和缴费后3个月内发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
　　市人社局工作人员介绍，在补缴医保费方面这次办法有了变化，以前要求缴费满6个月后方可享受基本医疗保险待遇，这是所谓的免责期，这次改变为缴费满3个月后方可享受基本医疗保险待遇。但是要求补齐包括政府补助在内的基本医疗保险费，也就是说要补齐480元，“以前是只补缴个人的，现在个人和政府的都要补。”

    住院医疗待遇起付标准和支付比例提高
    一个保险年度内，居民首次住院医疗费用起付标准分别为：一级医院200元、二级医院500元、三级医院900元。一个医疗年度内第二次住院的，起付标准减半，第三次住院的，不再设起付标准。
    起付标准以上符合基本医疗保险政策规定的住院医疗费用，一级医院支付比例为80%，实施基本药物制度的基本药物费用支付90%；二级医院支付比例为70%；三级医院支付比例为60%。
    参保居民因病情需要转市外联网医疗机构住院治疗的，按照省统一规定执行。转市外非联网定点医疗机构住院治疗的，发生的符合规定的住院医疗费用，按规定办理转院备案手续的个人先自付10%，未按规定办理转院备案手续的个人先自付20%，剩余部分与市内三级医院住院支付比例相同。一个保险年度内，住院医疗费和门诊慢性病医疗费最高支付限额累计为12万元。
    “在住院待遇上，参保居民住院医保报销比例与整合前相比，县、乡医院基本保持不变，市属医院作了相应提高，其中：市属一、二、三级医院由均报销53%分别提高到80%、70%、60%。参保居民年度最高支付额由10万元提高到12万元；大病保险最高支付额由2013年的每年10万元提高到2014年、2015年的20万元。”市人社局工作人员说。

    居民医保实行定点医疗管理
    市人力资源社会保障部门会同市财政部门综合考虑全市经济发展水平、医疗资源分布状况、医疗消费水平、物价指数等因素，根据基金运行情况适时调整居民基本医疗保险门诊和住院起付标准、年度最高支付限额和报销比例等。
    参保人员符合计划生育政策分娩发生的医疗费纳入居民基本医疗保险支付范围，具体政策另行制定。参保居民患有国家认定的甲类传染病和大规模流行疾病发生的医疗费用，按照国家有关规定执行。建立居民大病保险制度，做好居民基本医疗保险、大病保险与医疗救助制度的衔接，建立信息共享机制，城乡医疗救助对象在定点医疗机构就医，实行居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助同步结算服务。视基金年度结余情况，对政策范围内个人负担较重的参保居民，由高及低差额补偿医疗费。
    居民基本医疗保险实行定点医疗管理。原城镇居民医保和新农合定点医疗机构(含村卫生室)，按照先纳入、后规范的原则，整体纳入居民基本医疗保险定点范围。
    参保居民住院就医可自愿选择本市任何一家住院定点医疗机构。就医时，应出示居民医疗保险卡、身份证（未成年居民出示居民医疗保险卡），凭卡、证就医。因急诊、抢救等就近到非定点医疗机构就医的，要在入院后5个工作日内，向参保地医疗保险经办机构备案，待病情稳定后转往定点医疗机构继续治疗。

    市外联网医院
    可即时结算
    参保居民因病情需要转市外定点医疗机构住院治疗的,须由参保地最高级别定点医疗机构或者市内三级定点医疗机构、市级专科定点医疗机构出具转院证明,并报参保地医疗保险经办机构审核批准。因临时外出、探亲、旅游等原因在市外医疗机构急诊住院治疗的，要在入院后5个工作日内，向参保地医疗保险经办机构备案补办手续。
    长期在市外居住的参保居民，凭居住证等办理异地居住就医登记手续，在居住地选定2家不同级别的居民基本医疗保险定点医疗机构，作为本人就医的医疗机构，并报参保地医疗保险经办机构备案。患病住院后，要在入院5个工作日内报参保地医疗保险经办机构备案。医疗终结后，市外联网医院可即时结算；在市外非联网医院住院的，参保人员持相关材料，到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。

    骗取医保基金
    取消定点资格
    定点医疗机构及其医护人员等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取居民医疗保险基金支出的，依照《中华人民共和国社会保险法》的规定，由人力资源社会保障部门责令退回骗取的居民医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；情节严重的，暂停或取消其定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
    参保居民等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取居民医疗保险待遇的，依照《中华人民共和国社会保险法》的定，由人力资源社会保障部门责令退回骗取的居民医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，取消违规人享受当年的医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
    居民基本医疗保险费的收缴单位及工作人员有下列行为之一的，由人力资源社会保障部门责令改正，拒不改正的，由其主管部门对主要负责人和直接责任人给予批评教育或处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。不按规定为参保人员办理参保登记、变更或者信息确认的；不按规定收取医疗保险费的；不按规定为参保人员提供相关医疗管理服务的；不认真审核有关证件或弄虚作假，使不符合条件的人员参保或享受政府补助的；截留、挪用医疗保险费的；有其他违反法律法规和政策规定行为的。